INTRODUCCIÓN
“Dime cuál es tu
relación con el dolor y te diré quién eres” (Ernst Junger, alemán).
¿Porqué la fibromialgia es un
padecimiento tan común y frecuente?, ¿porqué es un problema de salud de la
mujer contemporánea?, ¿porqué es mal reconocida, ignorada o rechazada por
algunos profesionales de la salud?, ¿porqué la fibromialgia es un dolor
incomprendido?, ¿porqué el dolor neuropático en la fibromialgia provoca disenso,
resistencia por parte de algunas asociaciones médicas o expertos del dolor?, en
fin, todo esto, ¿no sería un problema de
paradigma o modelo teórico coherente que la explique?, a estas cuestiones y
otras, se intentará dar una respuesta clara y coherente basada en las investigaciones
del Dr. Manuel Martínez Lavín.
¿Quién es el Dr. Manuel Martínez Lavín?
El Dr. Manuel Martínez Lavín, es
mexicano, Jefe del Dpto. de Reumatología del Instituto Nacional de Cardiología
Ignacio Chávez de México, profesor
titular de Reumatología de la Universidad Nacional Autónoma de México e investigador nacional Nivel III por CONACYT e
investigador “F” por los Institutos Nacionales de Salud.
Sus aportaciones al entendimiento
de la fibromialgia tienen reconocimiento internacional. Sus hallazgos han sido
presentados en foros científicos, plasmados en revistas de prestigio, y citados
de manera frecuente por otros investigadores.
El dolor es la causa más frecuente de consulta médica. El
enfermo dolorido no descansará hasta encontrar el remedio o al menos una
explicación coherente para la presencia de este síntoma. Para el Dr. Martínez
Lavín, el dolor no es sólo una sensación, se acompaña necesariamente de una
emoción.
El dolor según la Asociación
Internacional para el Estudio del Dolor (IASP) es “una experiencia sensorial y
emocional desagradable, asociada a un daño tisular real o potencial, o descrita
en tales términos”.
El dolor puede ser agudo como un
mecanismo primordial de defensa que sirve para mantener a nuestro cuerpo
intacto. Es una señal de alarma que nos orilla a apartarnos del agente nocivo y
a buscar una explicación para la presencia del síntoma, o un remedio que alivie
el daño corporal.
Cuando el dolor se vuelve
crónico, deja de ser útil y el aspecto emocional del dolor se convierte en un
síndrome desgastante. Se subdivide en nociceptivo o neuropático. Es nociceptivo
cuando hay un daño crónico al organismo reconocido por el sistema
somatosensorial. Ejemplo, tipos de artritis o de cáncer.
Para el Dr. Clemente Muriel
Villoria, español, el dolor es una epidemia dolorosa, un serio problema de
salud pública, que dependiendo de las perspectivas del enfoque, provoca
debates, polémicas, sobre todo, cuando se quiere definir el concepto o la
naturaleza del mismo. Comencemos por el concepto del dolor neuropático según la
Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (IASP).
1.- El Dolor Neuropático según la Asociación Internacional para el
Estudio del Dolor (IASP).
El dolor neuropático es un
concepto controversial, como muy bien lo sintetizó el Dr. Clemente Muriel Villoria, es “un
problema teórico y un desafío terapéutico”.
El dolor neuropático según la
Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (IASP) es un “dolor causado
o iniciado por una lesión o disfunción del sistema nervioso”. Para la mayoría
de los especialistas del dolor algólogos el dolor es neuropático sólo cuando
existe una lesión evidente del sistema nervioso, y que deberían clasificarse
atendiendo a los mecanismos fisiopatológicos que los producen, por lo que la inclusión del término “disfunción” en la
propia definición ha confundido y propiciado que patologías como la fibromialgia sea considerada como
neuropático. El debate fue si la definición de dolor neuropático tiene que
incluir o no el término de disfunción, hizo que existan iniciativas para
revisar algunos términos usados por el Comité de Taxonomía de la IASP. Por lo
que, actualmente, la IASP revisó y propuso otra definición, quitando la palabra
“disfunción” y reemplazandola por “enfermedad”.
La nueva definición de dolor
neuropático (Protocolo de Kyoto de Terminología básica de dolor de la IASP,
2011) considera el dolor neuropático como “un dolor que se presenta como
consecuencia directa de una lesión o enfermedad que afecta al sistema
somatosensorial; pudiendo ser la afectación al sistema somatosensorial
periférico (DNP) o central (DNC)”.
En esta definición la palabra
“enfermedad” reemplaza a “disfunción” con la intención de referirse a procesos
patológicos específicos, como por ejemplo, inflamación, condiciones autoinmunes
o canalopatía; mientras que la palabra “lesión”, se refiere a un daño
micromacroscópicamente identificable, en este caso, el dolor neuropático
involucra una serie de elementos que facilitan su generación y persistencia en
el tiempo (Dr. Clemente Muriel Villoria).
Por lo tanto, la nueva definición
de dolor neuropático es motivo de controversia porque omite el término
“disfunción”, presente en la versión definitiva previa. Ahora demanda tener una
lesión ostensible del sistema somatosensorial, por lo que la IASP la esencia de
cualquier enfermedad o síndrome es el daño estructural y no la disfunción.
Para el Dr. Clemente Muriel
Villoria, el dolor neuropático es una “sensación dolorosa provocada por una disfunción del propio sistema de
captación, conducción y análisis del dolor, como por ejemplo, en la neuropatía
diabética, neuralgia postherpética y neuralgia esencial del trigémino, entre
otros. Es decir, para él, es un dolor causado por daño, enfermedad o disfunción en el sistema nervioso,
generalmente en el sistema nervioso periférico.
Por lo tanto, el debate está en
la definición o naturaleza del dolor neuropático, por lo que la definición tendría una “versión
restringida”: sin la palabra “disfunción” o “ampliada”: con la inclusión de la
palabra “disfunción”. La IASP optó al final por la restringida, eliminando la
palabra “disfunción” de su definición del dolor neuropático. Y ahora, se
presentará lo que es el dolor neuropático desde la perspectiva del Dr. Manuel
Martínez Lavín.
2.- El
Dolor Neuropático desde la perspectiva del Dr. Manuel Martínez Lavín.
El Dr. Manuel Martínez Lavín, a
partir del año 1977 trabaja en el Instituto
Nacional de Cardiología “Ignacio Chávez” de la Ciudad de México, y a
través del Dr. González Hermosillo, le permitió estimar el funcionamiento del
sistema nervioso autónomo.
Con el análisis computacional de
la variabilidad del frecuencia cardiaca pudo observar que la disfunción
autonómica está presente en la fibromialgia, que dicha disautonomía podía
explicar los síntomas principales de la fibromialgia. Encontró evidencias de
que el dolor fibromiálgico es de origen
neuropático y que está mantenido por hiperactividad simpática.
Para el Dr. Manuel Martínez
Lavín, la fibromialgia es una enfermedad compleja, controversial, paradójica,
multisintomática, en donde la cuestión principal es paradigmático, es decir, cuál es nuestro
marco teórico, científico, médico. Para él, el principal problema es que
actualmente, el paradigma vigente es el marco lineal y reduccionista que es
incapaz de comprender enfermedades complejas como la fibromialgia.
Fruto de su experiencia, como
médico, profesor e investigador, la fibromialgia se caracteriza por la
presencia de dolor generalizado crónico, que se acompaña de alodinia y parestesias. Su hipótesis es
que la fibromialgia podría ser una disfunción
en el sistema nervioso autónomo y que el dolor fibromiálgico es de origen
neuropático.
El dolor neuropático se acompaña
de sensaciones anormales (parestesias, disestesias) o de hipersensibilidad al
tacto (hiperalgesia, alodinia). La detección de estas alteraciones sensoriales
es importante al momento de distinguir entre dolor nociceptivo y neuropático.
Los fenómenos asociados al dolor
crónico pueden ser la parestesia (sensación anormal, ya sea espontánea o
inducida), disestesia (sensación anormal y desagradable), alodinia (dolor
producido por un estímulo que normalmente no induce dolor, como puede ser un
simple roce), hiperalgesia (respuesta acrecentada a un estímulo doloroso),
nocicepción (proceso neural que codifica los estímulos dañinos) y
sensibilización (respuesta incrementada de las neuronas nociceptivas).
La presencia de parestesias,
disestesias, hiperalgesia o alodinia distinguen al dolor neuropático del
nociceptivo. En el dolor neuropático, los nociceptores están altamente
sensibilizados y producen descargar eléctricas en ausencia de estímulos
algógenos. Esta sensibilización se debe a una concentración exagerada de
canales de sodio tanto a nivel periférico como central.
El dolor neuropático se debe a
una disfunción intrínseca del
sistema somatosensorial, por lo que, la esencia de la enfermedad o síndrome no
es el daño estructural sino la disfunción.
Ejemplos de dolor neuropático: la neuropatía diabética y la neuralgia
post-herpética.
El dolor neuropático se puede
subdividir en aquellos que son dependientes, o bien, independientes de la
actividad simpática. En casos de dolor agravado por el sistema simpático, las
catecolaminas se convierten en sustancias algógenas. Las catecolaminas
naturales son neurotransmisores autonómicos como la norepinefrina
(noradrenalina), epinefrina (adrenalina) y dopamina. Los neurotransmisores
simpáticos se han implicado en la patogenia del dolor crónico.
El grupo de investigación del Dr.
Martínez Lavín del Instituto Nacional de Cardiología de México, la fibromialgia
es un síndrome de dolor neuropático basado en los siguientes tres argumentos:
-
La presencia de dolor crónico en ausencia de
daño a la estructura corporal.
-
La presencia de alodinia como manifestación
fundamental de la fibromialgia.
-
La presencia de parestesias como síntomas que
distinguen al padecimiento.
El clasificar a la fibromialgia
como un síndrome de dolor neuropático, permite cosechar de la rica
investigación hecha en los modelos animales de dolor neuropático y aplicarla a
la fibromialgia.
Dentro del grupo de dolor
neuropático, propone que la fibromialgia es un síndrome mantenido por
hiperactividad simpática basados en los siguientes tres argumentos:
-
Su frecuente inicio post-traumático.
-
Los datos de incesante predominancia simpática.
-
Estudio doblemente cegado que mostró que las
personas con fibromialgia tienen dolor inducido por la inyección de
norepinefrina-adrenalina.
Esta última propuesta no es
todavía aceptada por los expertos de la Asociación Internacional para el
Estudio del Dolor.
En la práctica clínica, la disfunción autonómica se puede
apreciar mediante la aplicación de cuestionarios. El COMPASS contiene preguntas
relacionadas con diversos aspectos de la disautonomía tales como disfunción ortostática, secretomotora,
vasomotoral, gastrointestinal, ocular y del sueño.
3.- El Paradigma linear-reduccionista vs. Paradigma compleja-holística
Para el Dr. Martínez Lavín, la
fibromialgia es un padecimiento doloroso y multisintomático, frecuente en
cualquier ámbito clínico, sin embargo, es mal reconocido, ignorado o rechazado
por gran parte del gremio médico, porque les falta un marco teórico coherente
que explique todos los síntomas de la fibromialgia, porque el modelo vigente
actual es linear y reduccionista, solamente capaces de explicar enfermedades
lineales, es decir, aquella en la que existe relación directa entre los
síntomas clínicos y el daño anatómico subyacente; el reduccionismo propone
fragmentar el problema para estudiar en sus partes; por lo que es incapaz de
entender enfermedades complejas como la fibromialgia.
Por lo tanto, la medicina actual
está basada en una ciencia lineal y reduccionista. Este paradigma no ofrece un
marco teórico coherente para explicar una serie de padecimientos frecuentes en
la práctica clínica, dentro de los que se incluye la fibromialgia.
Hay un nuevo modelo científico:
la teoría de la complejidad. De esta visión se derivan novedosos conceptos
aplicables a la medicina. Estos términos son, entre otros: sistemas complejos,
caos, fractales y holismo científico. La única manera de entender el
funcionamiento de un sistema complejo es con una visión holística, estudiando
al sistema en su conjunto y observando la adaptación a su entorno.
La teoría de la complejidad
aplicada a la medicina. El paradigma vigente sugiere que la esencia de la
enfermedad es el daño orgánico, por ende, las pesquisas diagnósticas del médico
se preocupan por encontrar dicho daño. La complejidad propone en cambio que la esencia de le enfermedad es la disfunción.
Entonces la enfermedad se puede definir
como cualquier disfunción del organismo que provoca sufrimiento o disminuye
longevidad.
Nuestro principal sistema de
regulación interna de adaptación al medio ambiente, el sistema nervioso
autónomo, es un sistema adaptativo complejo.
La pérdida de complejidad de los
sistemas adaptativos, pudiese ser la patogenia subyacente a la fibromialgia.
Evidencia preliminar sugiere que
algunos casos graves de fibromialgia pudiesen representar una canalopatía
sódica.
La visión holística, basada en
las ciencias de la complejidad, ofrece un acercamiento diferente y novedoso al
concepto y tratamiento de la fibromialgia.
4.- Cuestionarios para el Dolor Neuropático: Escala del Dolor de LANSS
y DN4
La escala de dolor de LANSS,
consta de un cuestionario del dolor, describiendo exactamente el dolor en la
última semana, como por ejemplo:
sentimos el dolor como una desagradable y extraña sensación en la piel, como
pinchazos, hormigueos, agujas, chinchetas; o el aspecto de la piel en el área dolorosa,
como enrojecimiento, manchas, moteada; o si es sensible cuando se toca, como
acariciando la piel ligeramente o por la ropa; o si aparece repentinamente como
si fueran descargas sin ninguna razón aparente, como corriente eléctrica,
golpes, saltos y una valoración sensorial o sensibilidad mediante la presencia
de alodinia y umbral de dolor alterado mediante pinchazo.
Como en la alodinia, se examina
la respuesta al acariciar ligeramente con un algodón sobre el área no dolorosa
y el área dolorosa. Si la sensación experimentada es normal en el área no
dolorosa, pero duele o provoca sensaciones desagradables (hormigueo, náuseas)
la prueba es positiva. Es decir, si hay presencia de alodinia sólo en el área
dolorosa. Y el umbral del dolor de pinchazo.
El cuestionario LANSS parece ser
adecuado para evaluar dolor neuropático y ha mostrado buena validez y
fiabilidad. (Cf. Bennet, M. LANSS. Escala del dolor, Revista de la Sociedad
Española del Dolor, 2002).
El cuestionario DN4 de dolor
neuropático comprende dos preguntas y dos exámenes.
Las dos preguntas son: tiene
dolor una o más de las siguientes características (ardor, frío doloroso,
descargar eléctricas) o asocia el dolor con uno o más de los siguientes
síntomas en la misma área (hormigueo, alfileres y agujas, adormecimiento,
comezón). Y se examina si se encuentra dolor ubicado en un área donde el examen
físico puede revelar una o más de las siguientes características (hipoestesia
al tacto, hipoestesia al piquete) y si en el área dolorosa el dolor puede ser causado
por o aumentado por (cepillado o toque de algodón). Si el paciente tiene 4 o más de estos 10 signos y síntomas, él o
ella puede estar padeciendo dolor neuropático. (Cf. www. Terapia-fisica.com).
A MODO
DE CONCLUSIÓN
El tema que hemos abordado, sobre
la cuestión compleja, controversial y paradójica de la fibromialgia, nos parece
que servirá de iluminación para comprender mejor la fibromialgia, en todos los
procesos diagnósticos y terapéuticos.
Estamos convencidos de que la
fibromialgia será mejor comprendida, diagnostica y tratada para la mejor
calidad de vida de las pacientes, con un cambio de paradigma médico y por ende,
en la formación y asistencia de los profesionales de la salud.
Nos parece que todavía se
experimenta la visión lineal y reduccionista, por lo que amerita, que se
conozca, asuma e implemente un nuevo paradigma, que es la ciencia de la
complejidad y holismo científico, así como lo está implementando el grupo de
investigación del Dr. Manuel Martínez Lavín.
Y a modo de conclusión, un dato:
en el curriculum vitae del Dr. Manuel Martínez Lavín, se encuentra que está
dirigiendo algunas tesis sobre la fibromialgia, como por ejemplo:
-
Dra. Susana López, Aplicación del Cuestionario
LANSS para el dolor neuropático como herramienta en el diagnóstico diferencial
de la fibromialgia con el dolor nociceptivo presente en otros padecimientos
reumáticos, UNAM 2002.
-
Dr. Alfonso Vargas Rodriguez, Alodinia inducida
por esfigmomanometría. Un sencillo método clínico específico de fibromialgia,
UNAM, 2005, entre otros.
Soñamos que el nuevo paradigma
basado en la ciencia de la complejidad y holismo científico se conozca e
implemente en nuestros centros de formación y prácticas asistenciales en el
Paraguay y en todas las latitudes.
Elaborado por el Lic. Ricardo
Masqueda.
BIBLIOGRAFÍA CONSULTADA
Martínez Lavín, Manuel, La
Ciencia y la Clínica de la fibromialgia. Manual Práctico para profesionales de
la salud, Editorial Médica Panamericana, 2012.
Discurso del Dr. Clemente Muriel
Villoria. Sobre el dolor neuropático. Un problema teórico y un desafío
terapéutico. 2010.
Cuestionario para el screenign
del dolor neuropático. Documentos www.1aria.com.
El
cuestionario DN4 de dolor neuropático. www.terapia-fisica.comObs.
Las imágenes han sido seleccionadas de la página web.
